Personal Debriefing Retreat

Application Form - Netherlands Only

Voordat u het onderstaande aanvraagformulier invult, willen we dat u weet dat wij uw privacy volledig respecteren en dat we uw gegevens altijd vertrouwelijk houden. Ze worden nooit gedeeld met een derde partij. We gebruiken deze informatie om te bepalen of we u van dienst kunnen zijn. Wij zullen u e-mailen op het adres dat u opgeeft om u op de hoogte te stellen of uw aanvraag wordt aanvaard en / of om verdere informatie te verduidelijken. We gebruiken de informatie niet om geautomatiseerde beslissingen te nemen die van invloed op u kunnen zijn. Als u wordt geaccepteerd voor debriefing, wordt uw informatie veilig gearchiveerd. We gebruiken geen cookies of andere volgapparatuur. Alleen de informatie die u vrijwillig met ons deelt in het onderstaande formulier, wordt verzameld. Als we uw verzoek niet kunnen verwerken (vanwege datums, enzovoort), wordt uw informatie automatisch na 30 dagen verwijderd. U hebt volgens de EU-wetgeving het recht om te verzoeken dat uw gegevens worden gewist, dus aarzel niet om contact met ons op te nemen na uw debriefing als u wilt dat wij uw identificatiegegevens uit onze administratie verwijderen.

8 – 13 December 2019

Aanvraagformulier Holland Debriefing

Bevestig dat u deze kennisgeving hebt gelezen en ga ermee akkoord voordat u het formulier invult: Bevestig dat u deze kennisgeving hebt gelezen en ga ermee akkoord voordat u het formulier invult: Ik ben het eens met jullie privacy uitleg

Voornaam

Achternaam

Voornaam voor naamkaartje

Geboortedatum (dd/mm/jj)

Geslacht

Burgerlijke staat

Nationaliteit, indien niet Nederlandse

Emailadres

Adres, postcode en woonplaats

Telefoon

Mobiele Telefoon

Voor welke organisatie werk je?

Wat is/was je rol?

In welk land werk je?

Hoe lang ben je op het veld geweest?

Hoe lang was je laatste termijn?

Wat is de reden van je bezoek aan Nederland dit keer?

Wie betaalt voor je deelname

Indien niet jijzelf, graag een emailadres waar de rekening naar toegestuurd kan worden

Is dit je eerste debriefing volgens het 'Le Rucher Exchange at the Cross' model? Is dit je eerste debriefing volgens het 'Le Rucher Exchange at the Cross' model? ja nee

Waarom denk je dat debriefing nodig hebt? (Graag een andere reden, dan dat iemand het heeft aangeraden; graag een specifiek antwoord)

Gebruik je medicijnen? Gebruik je medicijnen? ja nee

Zo ja, graag toelichten

Heb je medische indicatie voor een diet? Heb je medische indicatie voor een diet? ja nee

Zo ja, graag toelichten

Ben je onder behandeling van een psycholoog of psychiater? Ben je onder behandeling van een psycholoog of psychiater? ja nee

Wie in je kerk is verantwoordelijk voor je uitzending?

Functie

Adres

Wie in je organsatie (op het veld) is verantwoordelijk voor je werk?

Functie

Adres

Vookeursdatum

4 + 13 =

Find us:

We are physically located in France, only 15 minutes from the Geneva, Switzerland airport:

2067 Route de Tutegny

01170 Cessy, France

Tel: +33(0)450.28.03.81